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segunda-feira, 25 de maio de 2015

URG NCIAS ABDOMINAIS N√O TRAUM¡TICAS NA CRIAN«A
NON-TRAUMA TIC ABDOMINAL EMERGENCIES IN CHILDREN
Yvone Avalloni de M. V. A. Vicente
1
, Roberto de Oliveira Cardoso dos Santos
2
,
Luis Donizete da Silva Stracieri
2
, Maria de F·tima Galli Sorita
3
, Fl·vio de Oliveira Pileggi
4
1
Docente,
2
MÈdico assistente,
3
PÛs-graduando,
4
MÈdico residente. Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da Faculdade
de Medicina de Ribeir„o Preto da Universidade de S„o Paulo.
CorrespondÍncia
: Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeir„o Preto da Universi-
dade de S„o Paulo - Campus Universit·rio - CEP - 14.048-900 - Ribeir„o Preto - S.P.
VICENTE, Y. A.de M. V. A. et al. UrgÍncias abdominais n„o traum·ticas na crianÁa. Medicina, Ribeir„o Preto, v.
28, n. 4, p. 619-24, out./dez., 1995
RESUMO:
As urgÍncias abdominais n„o traum·ticas da crianÁa apresentam caracterÌsticas
prÛprias, relacionadas ‡s diferentes faixas et·rias.
Discutem-se, neste artigo, a orientaÁ„o diagnÛstica e os cuidados prÈ-, intra- e pÛs- operatÛ-
rios de algumas dessas urgÍncias, tais como apendicite aguda, hÈrnia inguinal encarcerada,
estenose hipertrÛfica de piloro, intussuscepÁ„o intestinal, divertÌculo de Meckel e obstruÁ„o por
bolo de ·scaris.
UNITERMOS:
AbdÙmen Agudo. Peritonite.
619
Medicina, Ribeir„o Preto,
SimpÛsio: CIRURGIA DE URG NCIA
1995; 28 (4): 619-24, out./dez.
CapÌtulo VI
O cirurgi„o, respons·vel pelo tratamento de
uma crianÁa, deve ter em mente as diferenÁas exis-
tentes na manifestaÁ„o de uma mesma afecÁ„o. O
simples diagnÛstico de apendicite ou mesmo cirurgia
para a correÁ„o de hÈrnia inguinal encarcerada em
recÈm-nascidos s„o apenas alguns dos exemplos de
caracterÌsticas especiais que podem levar a dificulda-
des inesperadas.
Destacam-se aqui algumas das urgÍncias ab-
dominais (n„o traum·ticas) mais freq ̧entes em Ci-
rurgia Pedi·trica, dando Ínfase ‡ orientaÁ„o diagnÛs-
tica e cuidados prÈ-, intra-, e pÛs-operatÛrios.
INTRODU«√O
O diagnÛstico e o tratamento cir ̇rgico das ur-
gÍncias abdominais na crianÁa exigem a conscienti-
zaÁ„o das peculiaridades da crianÁa, especialmente
nas crianÁas pequenas nas quais tanto as particulari-
dades anatÙmicas e metabÛlicas, como as condutas
diagnÛsticas e exames subsidi·rios assumem carac-
terÌsticas prÛprias. As diferentes respostas ao trauma
e aos agentes farmacolÛgicos, assim como os aspec-
tos psicolÛgicos, familiares e sociais devem ser ade-
quadamente avaliados para cada faixa et·ria.
620
UrgÍncias abdominais n„o traum·ticas na crianÁa Medicina (Ribeir„o Preto) 1995; 28 (4): 619-24, out./dez.
Vicente YAMVA et al
http://www.fmrp.usp.br/revista
H...RNIA INGUINAL ENCARCERADA
A hÈrnia inguinal, manifestaÁ„o clÌnica da pas-
sagem de vÌsceras abdominais, em geral alÁas intesti-
nais, atravÈs do conduto peritÙnio vaginal persistente,
ocorre com maior freq ̧Íncia no primeiro ano de vida,
principalmente atÈ o sexto mÍs. Meninos s„o acome-
tidos de 8 a 10 vezes mais que meninas. A hÈrnia si-
tua-se ‡ direita em 60% dos casos, ‡ esquerda em
30% e bilateral em 10%
5
.
Apesar do conduto encontrar-se obliterado em
90% dos recÈm-nascidos, os fatores contribuintes para
seu fechamento, ainda, n„o s„o completamente co-
nhecidos.
O diagnÛstico clÌnico decorre da constataÁ„o
de abaulamento inguinal ou espessamento do cord„o
esperm·tico (sinal da seda), embora a ausÍncia de
abaulamento ‡s manobras uni ou bidigitais de palpaÁ„o
do anel inguinal externo n„o exclua o diagnÛstico.
A hÈrnia inguinal na crianÁa pode apresentar
encarceramento intermitente, com sofrimento de al-
Áas ou mesmo do testÌculo herniado. Diversamente
do adulto, em que a hÈrnia pode permanecer encarce-
rada por longo tempo, na crianÁa esse quadro evolui
rapidamente para o estrangulamento. O encarcera-
mento cursa, em geral, com irritabilidade, dor abdomi-
nal, massa palp·vel no canal inguinal e vÙmitos, en-
quanto que o estrangulamento se caracteriza por ma-
nifestaÁıes inflamatÛrias locais, aumento da dor ab-
dominal, vÙmitos biliosos ou fecalÛides e presenÁa de
sangue nas fezes, impondo o diagnÛstico diferencial
com torÁ„o testicular ou da hid·tide de Morgani, cisto
de cord„o (meninos), cisto de Nuck (meninas) e
linfadenite inguinal e/ou femural.
O tratamento da hÈrnia È sempre cir ̇rgico, pois
alÈm de n„o ocorrer cura espont‚nea, complicaÁıes,
dentre as quais o encarceramento, ocorrem em atÈ
69% dos casos, durante o primeiro ano de vida. Atual-
mente, tem-se preconizado correÁ„o cir ̇rgica mes-
mo nos recÈm-nascidos prematuros, ainda durante a
permanÍncia no berÁ·rio. Nos casos de encarcera-
mento, consegue-se, em 80% dos casos, a reduÁ„o do
conte ̇do do saco herni·rio por meio de manobras n„o
intempestivas, de modo a postergar a operaÁ„o reali-
zando-a em condiÁıes eletivas, cerca de 24 a 48 ho-
ras apÛs a reduÁ„o manual. Esse interstÌcio de tempo
È, em geral, suficiente para possibilitar o desapareci-
mento dos sinais inflamatÛrios locais, tornando mais
f·cil e seguro o manuseio do saco herni·rio, com me-
nor risco de complicaÁıes intra-operatÛrias. Entretanto,
se a reduÁ„o n„o È obtida, impıe -se ‡ exploraÁ„o
cir ̇rgica imediata.
O estrangulamento, com sinais de sofrimento e
obstruÁ„o intestinal, caracteriza uma emergÍncia ci-
r ̇rgica. Durante a operaÁ„o, deve se cuidar em n„o
permitir que ocorra reduÁ„o espont‚nea das alÁas in-
testinais necrosadas, pois nesta eventualidade h· ne-
cessidade de realizar uma mini-laparotomia para
inspeccionar-se as alÁas intestinais. Caso se identifi-
quem alÁas isquÍmicas, aparentemente vi·veis, deve-
se reintroduzi-las na cavidade abdominal e aguardar
cerca de 5 a 10 minutos para reavaliar o pulso arterial
mesentÈrico, o peristaltismo e a coloraÁ„o a fim de se
certificar da viabilidade, antes de proceder-se ‡
herniorrafia. A enterectomia seguida de anastomose
prim·ria È empregada nos casos de necrose de alÁa,
com bons resultados.
ESTENOSE HIPERTR”FICA DO PILORO
A estenose hipertrÛfica do piloro acomete, em
geral, crianÁas com 3 a 5 semanas de vida, sendo 4
vezes mais freq ̧ente em meninos primogÍnitos de raÁa
branca. A etiologia È obscura, aventando-se como fa-
tores predisponentes tanto a hereditariedade como
certas alteraÁıes anatÙmicas e/ou funcionais dos plexos
nervosos pilÛricos.
O sintoma predominante È o vÙmito que se
acentua com o decorrer do tempo, levando ‡ desidra-
taÁ„o, ‡ desnutriÁ„o, ‡ diminuiÁ„o do volume das fe-
zes e ‡ alcalose metabÛlica hipoclorÍmica. Ao exame
fÌsico, nota-se peristaltismo visÌvel, da esquerda para
a direita, no hemi-abdÙmen superior. Entre 70% a 90%
dos casos, a palpaÁ„o de uma massa semelhante a
uma azeitona, no do quadrante superior direito, È pa-
tognomÙnica.
No estudo radiolÛgico do tr‚nsito digestivo
proximal, com contraste baritado, observa-se o estÙ-
mago dilatado, com afilamento do canal pilÛrico, em
forma de bico de seio. Quando o contraste ultrapassa
o piloro estreitado e alcanÁa o duodeno, a imagem ra-
diolÛgica assemelha-se a um guarda-chuva ou ao n ̇-
mero trÍs invertido.
O tratamento È cir ̇rgico, depois de reparadas
as alteraÁıes hidroeletrolÌticas e ·cido-b·sicas. O pro-
cedimento cl·ssico consiste na piloromiotomia a
Fredet-Ramstedt
4
. A evoluÁ„o pÛs-operatÛria È ex-
celente, muitas vezes com alta hospitalar precoce, 48
horas apÛs a operaÁ„o.
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Medicina (Ribeir„o Preto) 1995; 28 (4): 619-24, out./dez. UrgÍncias abdominais n„o traum·ticas na crianÁa
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Vicente YAMVA et al
INTUSSUSCEP«√O INTESTINAL
A intussuscepÁ„o intestinal consiste da invagi-
naÁ„o de um segmento intestinal no interior de um da
alÁa, proximal ou distal, adjacente, obstruindo a luz in-
testinal. A afecÁ„o pode ocorrer em qualquer faixa
et·ria, mas o pico de incidÍncia encontra-se no perÌo-
do entre os 4 e 11 meses de idade, mais freq ̧ente
mente em crianÁas bem nutridas.
Na grande maioria dos casos, a invaginaÁ„o
inicia-se no Ìleo terminal prÛximo da v·lvula ileocecal.
As intussuscepÁıes que aparecem no lactente tÍm
como causa principal a hipertrofia de placas de Peyer,
muitas vezes em conseq ̧Íncia de infecÁ„o vias aÈre-
as superiores ou de outras regiıes que n„o o abdÙ-
men
1
. Em crianÁas maiores, algumas anomalias prÈ-
existentes como divertÌculo de Meckel, pÛlipos e cis-
tos enterÛgenos podem induzir a invaginaÁ„o.
O primeiro sintoma È, o mais das vezes, dor
abdominal de inÌcio s ̇bito, com cÛlicas intermitentes,
de forte intensidade. VÙmitos reflexos logo sobrevÍm,
seguidos horas mais tarde de vÙmitos secund·rios ‡
obstruÁ„o intestinal. A evacuaÁ„o, quer espont‚nea
quer apÛs toque retal, de fezes gelatinosas misturadas
com muco e sangue se faz presente em quase todos
os casos. Apatia, prostraÁ„o e atÈ mesmo coma tra-
duzem, em geral, necrose do segmento invaginado.
Ao exame fÌsico, nos casos ainda sem grande distens„o
abdominal, pode-se palpar uma massa de forma cilÌn-
drica, dolorosa, mÛvel, na projeÁ„o do cÛlon as-
cendente, transverso ou descendente, corres-
pondente ‡ intussuscepÁ„o. Mais raramente, a
cabeÁa da invaginaÁ„o pode ser sentida ao to-
que retal. Outro sinal caracterÌstico, embora
menos evidente, È a ausÍncia do ceco ‡ palpaÁ„o
da fossa ilÌaca direita. ¿ medida que o tempo
passa o diagnÛstico clÌnico toma-se mais difÌcil,
pois os sintomas inespecÌficos de obstruÁ„o in-
testinal passam a predominar.
A radiografia simples de abdÙmen, em
dec ̇bito dorsal e em posiÁ„o ortost·tica, mos-
tra
distens„o de alÁas intestinais, nÌveis lÌqui-
dos e, ‡s vezes, opacidade correspondente ‡
massa abdominal da intussuscepÁ„o. O enema
opaco evidencia a progress„o do contraste pelo
cÛlon atÈ a cabeÁa da invaginaÁ„o, em redor
da qual o b·rio se espalha entre as paredes in-
terna e externa do intestino, lembrando o for-
mato de um c·lice, confirmando o diagnÛstico
(Figura 1).
O tratamento inicial deve incluir a passagem de
sonda nasog·strica para descompress„o abdominal e
a hidrataÁ„o venosa para reposiÁ„o das perdas hidro-
salinas. A resoluÁ„o do quadro requer, habitualmente,
um de dois tratamentos: a reduÁ„o hidrost·tica ou ci-
r ̇rgica.
A reduÁ„o hidrost·tica, realizada por meio do
enema opaco empregado no diagnÛstico, È indicada
nas crianÁas abaixo de dois anos de idade, nas quais a
incidÍncia de anomalias anatÙmicas È menor, desde
que o diagnÛstico seja precoce e n„o se suspeite de
necrose intestinal. O procedimento deve ser realiza-
do, sob acompanhamento radioscÛpico. A qualquer
sinal de extravasamento do contraste para a cavidade
peritoneal deve se interromper, imediatamente, o pro-
cedimento e submeter ‡ crianÁa a uma laparotomia
exploradora. Jamais se deve elevar a coluna lÌquida
de contraste a uma altura de mais de um metro acima
do paciente, e nem aumentar a press„o de infus„o
pela compress„o do frasco de contraste ou do abdÙ-
men. Considera-se completa a reduÁ„o quando se
verifica passagem livre de contraste atravÈs do Ìleo.
Se o procedimento falhar, ou se houver d ̇vida quanto
ao resultado, o paciente deve ser operado.
O tratamento cir ̇rgico È recomendado para as
crianÁas com mais de dois anos de idade, nos quais È
mais freq ̧ente ocorrÍncia de patologias associadas;
nos casos de diagnÛstico tardio ou quando o tratamento
conservador falhar. Uma incis„o transversa, no
Figura 1 - IntussuscepÁ„o. Enema opaco com parada de progress„o do
contraste ao nÌvel do cÛlon transverso.
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Medicina (Ribeir„o Preto) 1995; 28 (4): 619-24, out./dez. UrgÍncias abdominais n„o traum·ticas na crianÁa
http://www.fmrp.usp.br/revista
Vicente YAMVA et al
APENDICITE AGUDA
A apendicite aguda representa a urgÍncia ci-
r ̇rgica mais comum na crianÁa. Pode ocorrer desde o
perÌodo neonatal atÈ a adolescÍncia, embora seja mais
comum entre os 6 e 10 anos
3
.
Dor abdominal, queixa freq ̧ente em consultÛ-
rios de pediatria, quer decorrente de simples dispepsia
ou de infecÁ„o gastrointestinal, pode tambÈm ser de-
corrente da apendicite aguda. O reconhecimento dos
sinais e sintomas, bem como das complicaÁıes da apen-
dicite aguda na inf‚ncia, requer o diagnÛstico diferen-
cial com outras doenÁas que cursam com dor abdomi-
nal. O diagnÛstico, se tardio, predispıe a graves com-
plicaÁıes como peritonite, abscessos pÈlvicos ou
subfrÍnico e obstruÁ„o intestinal.
Nas crianÁas maiores, o quadro clÌnico da apen-
dicite È semelhante ao observado em adultos, mas nas
crianÁas menores, principalmente recÈm-nascidos e
lactentes, muitas vezes o quadro È incaracterÌstico.
Deve-se insistir com a crianÁa e, tambÈm, com
a m„e, em tentar definir o inÌcio e caracterÌsticas da
dor. A localizaÁ„o e a tentativa de relacionar a dor
com alguns fatos ocorridos no dia a dia da famÌlia po-
dem dar idÈia do inÌcio do quadro. Nesse sentido, È ̇til
relacionar o inÌcio do quadro com atividades escola-
res, brincadeiras preferidas, alimentaÁ„o, h·bitos in-
testinais e hor·rio de sono. Muitas vezes, em crianÁas
pequenas, os ̇nicos dados que atestam a doenÁa s„o a
recusa alimentar e o abatimento. Deve-se atentar para
as meninas em idade menstrual e prÈ-menstrual, pois
os primeiros ciclos menstruais causam dores incarac-
terÌsticas no quadrante inferior direito, alÈm da dor da
ovulaÁ„o que, muitas vezes, se apresenta com mais
intensidade. Por outro lado, È importante afastar para-
sitoses, infecÁıes intestinais ou respiratÛrias e ainda
reaÁıes alÈrgicas. S„o importantes os sinais gerais, tais
como o modo como a crianÁa sobe ‡ mesa de exame,
a posiÁ„o escolhida para ficar deitada, alÈm da obser-
vaÁ„o atenta de sua express„o facial. Aquecer as m„os
e o estetoscÛpio antes do exame pode ser ̇til. A
inspecÁ„o cuidadosa do abdÙmen pode detectar sinais
de peritonite localizada. A palpaÁ„o, sempre iniciada
por local n„o doloroso, deve evitar movimentos bruscos
e manobras que causem desconforto ou medo da dor.
Um ponto de rigidez no quadrante inferior direi-
to È sinal muito significativo, pois os m ̇sculos do
quadrante inferior direito permanecem em espasmo,
enquanto o restante do abdÙmen se conserva fl·cido.
A pesquisa da descompress„o brusca pode ser extre-
mamente dolorosa e assustadora para a crianÁa, por
isso deve ser realizada por ̇ltimo. Nos casos de peri-
tonite generalizada, a rigidez abdominal È global.
Deve-se distinguir a rigidez volunt·ria do choro,
da rigidez involunt·ria da peritonite. ... preciso tempo e
paciÍncia, para se obter as informaÁıes necess·rias.
O uso do estetoscÛpio pressionando levemente todo o
abdÙmen, em lugar da palpaÁ„o, pode ajudar.
Em crianÁas pequenas o toque retal n„o tem
muita valia, pois representa um procedimento doloro-
so e gera confus„o com o quadro de dor abdominal.
Portanto, este exame, se indicado, deve ser realizado
com a m·xima delicadeza.
Se o exame fÌsico for difÌcil porque a crianÁa se
mantÈm muito irritada e n„o coopera, a soluÁ„o È sed·-
la e examin·-la assim que se acalme.
Os sinais e sintomas, em lactentes e recÈm-nas-
cidos, s„o geralmente inespecÌficos, podendo ocorrer
distens„o abdominal, febre, vÙmitos n„o biliosos ou
mesmo diarrÈia. Pode, tambÈm, aparecer massa pal-
p·vel no quadrante inferior direito.
O diagnÛstico diferencial deve ser feito com
crise nefrÛtica, peritonite prim·ria ou com o uso de
drogas, tais como corticosterÛides, antibiÛticos e qui-
mioter·picos.
Quando a histÛria e o exame fÌsico s„o tÌpicos,
pouco ajuda os exames de laboratÛrio. Contudo, em
casos duvidosos, um exame de urina mostrando pi ̇ria,
hemat ̇ria ou mesmo glicos ̇ria e ceton ̇ria pode auxi-
liar no diagnÛstico. O exame radiolÛgico demonstran-
do fecalito no quadrante inferior direito pode ser
taxativo em diagnosticar quadro apendicular.
O tratamento da apendicite aguda n„o È dife-
rente daquele dispensado aos adultos. Entretanto, uma
das maiores diferenÁas reside na escolha da incis„o,
que È transversa infra-umbilical direita ou de Davis,
ao invÈs da paramediana ou da cl·ssica incis„o de Mc
Burney.
OBSTRU«√O INTESTINAL POR
BOLO DE ¡SCARIS
A obstruÁ„o intestinal, na ascaridÌase, ocorre nos
casos de infestaÁıes maciÁas. A obstruÁ„o situa-se,
mais freq ̧entemente, no intestino delgado, principal-
mente no jejuno terminal e Ìleo. EpisÛdios de suboclus„o
caracterizados por vÙmitos e eliminaÁ„o de ·scaris
precedem o quadro de obstruÁ„o intestinal completa.
A intensidade dos sinais e sintomas est· relaci-
onada ao grau de obstruÁ„o intestinal. O quadro clÌni-
co mais comum caracteriza-se por distens„o abdomi-
nal, vÙmitos, massa abdominal mÛvel e toxemia. Esta
̇ltima È grave nas crianÁas em mau estado geral e
desnutridas Nos antecedentes h· relatos freq ̧entes
de infestaÁ„o e eliminaÁ„o de ·scaris.
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UrgÍncias abdominais n„o traum·ticas na crianÁa Medicina (Ribeir„o Preto) 1995; 28 (4): 619-24, out./dez.
Vicente YAMVA et al
http://www.fmrp.usp.br/revista
A radiografia simples do abdome È ̇til para o
diagnÛstico quando evidencia imagem tÌpica caracte-
rizada por arÈas de opacificaÁ„o com textura seme-
lhante ‡ de vidro moÌdo (Figura 3).
O tratamento È, inicialmente, conservador.
Deve-se instalar sonda nasog·strica descompressiva
se houver vÙmitos biliosos. Segue-se com a adminis-
traÁ„o, por via oral ou por sonda nasog·strica, de 60 a
160 ml de Ûleo mineral, atÈ notar-se sua eliminaÁ„o
pelo ‚nus quando, ent„o, administra-se pÌperazina. N„o
se deve, entretanto, administrar ascaricidas se houver
sinais de obstruÁ„o intestinal.
O tratamento cir ̇rgico se indica quando hou-
ver falha no tratamento clÌnico ou aparecimento de
complicaÁıes como necrose, perfuraÁ„o intestinal,
volvo ou invaginaÁ„o intestinal.
A laparotomia deve ser realizada por meio de
incis„o transversa supraumbilical. Se houver volvo,
deve-se desfazÍ-lo. Havendo perfuraÁ„o intestinal,
realiza-se estomia. A reconstruÁ„o do tr‚nsito intesti-
nal depende da ausÍncia de infecÁ„o ou da presenÁa
ou n„o de ·scaris na cavidade peritoneal. Na ausÍn-
cia de lesıes de alÁa intestinal, deve-se proceder ‡
malaxaÁ„o dos ·scaris para porÁıes mais distais do
intestino, atÈ o cÛlon. Algumas vezes torna-se neces-
s·ria uma enterotomia para retirada dos ·scaris.
VICENTE, Y. A. M. V. A. et al. Non-traumatic abdominal emergencies in children. Medicina, Ribeir„o Preto, v. 28,
n. 4, p. 619-24, Oct./Dec., 1995.
ABSTRACT:
Acquired, non-traumatic abdominal surgical emergencies in children present some
particularities concerning the patient age.
We herein discuss the diagnostic work up as well as pre, intra and postoperative care of some
of the most common of these affections, including appendicitis, incarcerated inguinal hernia,
hypertrophic pyloric stenosis, intestinal intussusceptions, Meckelís diverticulum and ascaris ob-
struction.
UNITERMS:
Abdomen, Acute. Peritonitis. Child.
REFER NCIAS BIBLIOGR¡FICAS
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Phila-
delphia, W. B. Saunders, 1993. p. 562-70.
Recebido para publicaÁ„o em 27/12/95
Aprovado para publicaÁ„o em 29/01/96
Figura 3 - Radiografia caracterÌstica da obstruÁ„o intestinal por
bolo de ·scaris com nÌveis hidro-aÈreos e a imagem de vidro
moÌdo.

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